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Communauté de Communes des Collines du Nord Dauphiné

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Accueil  >  Les actualités  > Actions citoyennes - Inscription en ligne

Actions citoyennes - Inscription en ligne

Publié le 7 juin 2021

Formulaire d’inscription en ligne ACTIONS CITOYENNES

INSCRIPTION ACTION CITOYENNE année 2020/2021
ETAT CIVIL DU JEUNE
:
:
Commune [Obligatoire] :
:
Sexe :
  •  
  •  
:
LES ACTIONS CITOYENNES
Choisissez votre action citoyenne :
RESPONSABLES LEGAUX
Parent 1 :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
:
Parent 2 :
:
:
:
:
SANTE
[Obligatoire] :
:
:
En cas de protocole de soin, prendre contact avec le service jeunesse 04 78 40 57 86
AUTORISATIONS PARENTALES
J’autorise mon enfant à partir seul à la fin des activités :
  •  
  •  
Pour toute autorisation ponctuelle, le parent devra nous fournir une autorisation manuscrite à transmettre au référent le jour de l’action
J’autorise le/la responsable à prendre toutes les dispositions necessaires en cas d’urgence [Obligatoire] :
J’autorise mon enfant à être filmé/photographié [Obligatoire] :
  •  
  •  
J’autorise la diffusion des images pour la promotion des actions du service (site internet CCCND, plaquettes,YouTube, réseaux sociaux…) à titre gratuit [Obligatoire] :
  •  
  •  
SIGNATURE DES RESPONSABLES LEGAUX (PARENTS 1)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements que j’ai fournis :
  •  
  •  
Je certifie avoir pris connaissance et accepte le règlement de fonctionnement des actions citoyennes :
  •  
  •  
Je certifie d’avoir pris connaissance de la fiche action :
  •  
  •  
SIGNATURE DES RESPONSABLES LEGAUX (PARENTS 2)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements que j’ai fournis :
  •  
  •  
Je certifie avoir pris connaissance et accepte le règlement de fonctionnement des actions citoyennes :
  •  
  •  
Je certifie d’avoir pris connaissance de la fiche action :
  •  
  •  

Les résultats du sondage
Choisissez votre action citoyenne :
Création support Grainothèque à la MTR à Heyrieux - du 12 au 16/07
 
1 (8 %)

 

Aménagement Point Accueil - Grenay - le 12/07
 
5 (41 %)

 

Rénovation Char à Roche - Du 19 au 23/07
 
5 (41 %)

 

Fête du cheval - Oytier - Les 11 et 12/09/2021
 
(0 %)

 


Sexe :
F
 
7 (58 %)

 

M
 
5 (41 %)

 


Je certifie d’avoir pris connaissance de la fiche action :
OUI
 
12 (100 %)

 

NON
 
(0 %)

 


Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements que j’ai fournis :
OUI
 
12 (100 %)

 

NON
 
(0 %)

 


Je certifie avoir pris connaissance et accepte le règlement de fonctionnement des actions citoyennes :
OUI
 
12 (100 %)

 

NON
 
(0 %)

 


Je certifie d’avoir pris connaissance de la fiche action :
OUI
 
12 (100 %)

 

NON
 
(0 %)

 


Commune :
Bonnefamille
 
1 (8 %)

 

Roche
 
3 (25 %)

 

Extérieur CC CND
 
3 (25 %)

 

Charantonnay
 
(0 %)

 

Diemoz
 
(0 %)

 

Grenay
 
4 (33 %)

 

Heyrieux
 
(0 %)

 

Oytier St Oblas
 
(0 %)

 

St Georges d’Espéranche
 
(0 %)

 

St Just Chaleyssin
 
1 (8 %)

 

Valencin
 
(0 %)

 


Parent 1 :
Père
 
1 (8 %)

 

Mère
 
11 (91 %)

 

Tuteur
 
(0 %)

 


Parent 2 :
Père
 
11 (91 %)

 

Mère
 
1 (8 %)

 

Tuteur
 
(0 %)

 


J’autorise mon enfant à partir seul à la fin des activités :
OUI
 
7 (58 %)

 

NON
 
5 (41 %)

 


J’autorise le/la responsable à prendre toutes les dispositions necessaires en cas d’urgence :
OUI
 
12 (100 %)

 

NON
 
(0 %)

 


J’autorise mon enfant à être filmé/photographié :
OUI
 
11 (91 %)

 

NON
 
1 (8 %)

 


J’autorise la diffusion des images pour la promotion des actions du service (site internet CCCND, plaquettes,YouTube, réseaux sociaux…) à titre gratuit :
OUI
 
11 (91 %)

 

NON
 
1 (8 %)

 


Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements que j’ai fournis :
OUI
 
12 (100 %)

 

NON
 
(0 %)

 


Je certifie avoir pris connaissance et accepte le règlement de fonctionnement des actions citoyennes :
OUI
 
12 (100 %)

 

NON
 
(0 %)

 


Total des votes : 12
AC
AC
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